Examen de Tórax

  

Caja constituida por hueso y cartílago que tiene los principales órganos de la respiración y la circulación que cubre parte de los órganos abdominales. En su cara anterior está constituida por el esternón, y por los cartílagos costales y en su cara posterior por las 12 vertebras y por las 12 costillas dorsales.

Se utilizan por primeras todas las herramientas de la semiología ósea, la inspección, palpación, auscultación y percusión. Se ejecuta mejor con el paciente sentado.

Para el estudio y la buena inspección del tórax existe líneas imaginarias  en relación a estructuras anatómicas, que puede ayudar a la localización de una lesión.

Cara anterior:                                            

·        Línea clavicular

·        Tercer costal

·        Sexta costal

·        Línea medio esternal

·        Línea esternal

·        Línea medioclavicular

·        Axilar anterior

Cara posterior                                         

·        Línea esternal

·        Línea Infraescapular

·        Duodécima costilla

·        Línea vertebrar

·        Línea paravertebral

·        Línea medio escapular

·        Axilar posterior

Inspección

Se  estudia un tórax estático y un tórax dinámico.

En la inspección estática  primero se debe ver la configuración anatómica de la caja torácica, buscando anomalías ya sean congénitas o adquiridas.

Anomalías congénitas                        

·        Tórax acanalado

·        Tórax piramidal

·        Tórax  piriforme

·        Pectus excavatum

·        Pectus en carina

·        Tórax en embudo

Anomalías adquiridas                        

·        Tórax en obstrucción nasal crónica

·        Tórax raquítico

·        Tórax en falda

·        Tórax enfisematoso o en tonel

·        Tórax cifoescolotico

En los aspectos de la inspección también necesaria fijarse en las características de la piel como son:     

               

·        Eritema                                                   

·        Cicatrices

·        Edema

·        Enfisema

·        Estrías

En la inspección al tórax dinámico se busca ver los movimientos respiratorios.

La frecuencia respiratoria normal va a variar dependiendo de la edad del paciente:

·        Al nacer: 40R/M

·        5 años: 26R/M

·        De 15-20 años: 20R/M

·        De 20 a 25 años: 18R/M

·        De 25 a 30 años: 16R/M

·        Mayor de 40 años: 18R/M

Existen trastornos en los ritmos de la respiración como son:

• ·        Disnea: dificultad respiratoria
• ·        Ortopnea: dificultad respiratoria en decúbito supino al estar acostado
• ·       Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales
• ·       Hiperpnea: aumento de la cantidad de aire ventilada
• ·    Bradipnea: una disminución de la frecuencia respiratorio por debajo de los valores normales
• ·        Hipopnea: disminución de la cantidad e aire ventilado
• ·        Respiración de Kussmaul: La amplitud y la frecuencia ventiladora se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongado. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal.
• ·       Respiración de biot: Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
• ·        Respiración de cheyne-steok: Se observan series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un periodo variable de 10 a 30 segundo. Se debe fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono.

Auscultación       

Por medio del estetoscopio podemos escuchar los ruidos normales de los pulmones producido por la entrada y salida del aire, y los ruidos de las válvulas a nivel del corazón.

Pulmón

Su sonido normal es murmullo vesicular, que es un sonido dulce, suave, y ligero y agradable, que predomina en la inspiración. Cuando existe patologías entonces esto sonidos son alterados y son  los llamados estertores, entre estos tenemos:

•       Sibilancia: obstrucción parcial de la luz
•         Roncos: espiración forzada o fase expulsiva de tos, bronquios respiratorios
•         Estertor crepitante: sonidos finos y homogéneos, se nota más en la inspiración.
•         Estertor subcrepitante: más grave y precoces en la inspiración, bronquios y bronquiolos llenos de secreción.
•         Crujido: movimiento de distención,  y retracción de tejido fibroso
•         Estertor cavernoso: broncoectacia
•        Frotes pleurales: desplazamiento de las hojas de las pleuras es un ruido grueso y crujiente.

Percusión                            

Esta herramienta de la semiología nos ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos de líquidos, aire o masas.

Se ejecuta con la técnica universal de Gerhardt digito- digitar

Los sonidos obtenidos se caracterizan como:

•   Sonoridad (resonancia): el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.
•  Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez. 
•   Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

  Palpación                    

Hay cinco pasos:

·        Alteraciones de la pared toráxica

·        Resistencia toráxica

·        Expansión toráxica

·        Vibraciones vocales

·        Vibraciones pleurales

En la palpación debe palparse primero la parte blanda y luego la parte ósea, y por tercer lugar los que son los ganglios axilares.

Patologías pulmonares

•  Atelectasia pulmonar:

 Colapso del tejido pulmonar que impide que se produzca el intercambio respiratorio de dióxido de carbono y de oxígeno.

-         Hay un aumento de la temperatura y el pulso

-         Taquipnea

-         Disminución del ruido respiratorio

-         Estertores gruesos

-         Matidez

-         Limitación del movimiento diafragmático

•  Colapso masivo de pulmón:

Patología en la cual la totalidad de un pulmón o de uno de sus lóbulos queda exenta de aire, frecuentemente como consecuencia de obstrucción en un bronquio.

-         Disnea, dolor, cianosis.

-         Traquea desviada al lado enfermo

-         Ausencia de vibraciones vocales

-         Matidez

-         No ruidos respiratorios.

•  Absceso pulmonar

Complicación de un proceso inflamatorio e infeccioso del pulmón, generalmente causada por la aspiración de material contaminado presente en la boca.

-         Fiebre, tos, dolor torácico

-         Ruidos respiratorios

-         Etiología (aspiración, embolo, necrosis)

•  Absceso subdiafragmatico.

-         Fiebre y dolor.

-         Diafragma fijo.

-         Derrame pleural.

-         Matidez hepática elevada.

•  Neumonía por aspiración

•  Embolia pulmonar

•  Costillas fracturadas

-         Movimientos respiratorios limitados y dolorosos

-         Dolor al comprimir las costillas

-         Crepitación del tejido subcutáneo

-         Identificación de costillas rota

•  Separación costocondrial.

•   Fractura del esternón.

-              Dolor intenso

-              Respiración rápida y superficial.

-              Depresión visible y equimotica.

-              Auscultación: arrítmica o soplo cardíacos.

•  Tórax flácido traumático

Hay rotura de tres o más costillas en dos partes

-         Es traumático

-         Dolor, disnea, cianosis

-         Respiración paradójica

-         Estabilización inmediata

Heridas de tórax

Son las lesiones físicas que pueden afectar el tórax, las heridas son penetrantes y no penetrantes,  y esto va a depender de si atraviesa, o no la pleura.  

Las heridas abiertas del tórax:

-          producen mucha ansiedad, disnea, cianosis.

-         Pulso rápido y filiforme.

-         La herida respira

-         Aleteo mediastino

•  Hemotorax

Acumulación de sangre y líquido en la cavidad pleural, entre la pleura parietal y la visceral, normalmente como resultado de un traumatismo. El hemotórax también puede estar provocado por la rotura de pequeños vasos sanguíneos como resultado de un proceso inflamatorio.

-         Son signos de derrame pleural

-         Disnea, asfixia, cianosis, aleteo.

-         Matidez

-         No hay frémito

-         No hay ruido respiratorio

-         Puede presentarse como hidrotórax, neumotórax, piotórax.

•  Neumotórax

Acumulación de aire o de gas en el espacio pleural que provoca el colapso del pulmón. El neumotórax puede ser secundario a un traumatismo abierto del tórax que permite la entrada de aire, a la rotura de una bulla enfisematosa.

-         Varía según el volumen

-         Aleteo nasal

-         No vibraciones vocales

-         Gran resonancia y timpanismo

-         Tráquea hacia el lado normal

-         Movimiento torácico disminuido o ausente

-         Taquipnea, disnea, dolor

•  Neumotórax a tensión

Presencia de aire en el espacio intrapleural del tórax causado por la rotura de la pared torácica o del parénquima pulmonar asociado a la apertura de una válvula.

-         Disnea  y cianosis

-         Pulso filiforme, hipotensión

-         Tráquea y ápex al lado opuesto

-         No vibraciones vocales

-         Timpanismo

-         No ruido respiratorio

•  Cáncer pulmonar

Neoplasia pulmonar maligna asociada al hábito de fumar. Lo más frecuente es que el cáncer de pulmón se desarrolle sobre pulmones dañados o crónicamente enfermos, y estando, por lo general, bastante avanzado cuando se detecta, pues las metástasis pueden preceder a la detección de la lesión pulmonar primaria.
. Los síntomas de cáncer de pulmón son:

•  tos persistente, 
• disnea, esputo purulento o sanguinolento, 
• dolor torácico 
•  crisis repetidas de bronquitis o neumonía.

•  Contusión pulmonar

Trauma no penetrante

-         Disnea, tos

-         Expectoración sanguinolenta

-         Grado diverso de matidez

-         Ruidos de respiración disminuida

-         Estertores ronco

•  Taponamiento cardíaco

Compresión cardíaca producida por la acumulación en el saco pericárdico de líquidos o sangre procedente de la ruptura de un vaso sanguíneo del miocardio, como ocurre en una herida penetrante.

-         Disnea, cianosis

-         Distención de venas del cuello

-         Ruido cardiaco débiles

-         Pulso paradójico

•    Contusión cardiaca

-         Trauma torácico no penetrante

-         Clínica similar a infarto miocardio.

-         Clínica de pericarditis con derrame y dolor torácico.

-         Presencia de arritmias

• Asfixia traumática

-         Compresión violenta del tórax

-         Reflujo de sangre

-         Petequias en cara y tórax alto

-         Tejido faciales edematizado

-         Mascara equimotica